DEKLARACJA CZŁONKOWSKA
ŁÓDZKIEGO TOWARZYSTWA PEDAGOGICZNEGO

Imię i nazwisko:		
Tytuł i stopień zawodowy/naukowy:		
Data i miejsce urodzenia:		
Miejsce pracy:		
Adres zamieszkania:		
Telefon stac. i kom.:		
Adres e-mail:		

Proszę o przyjęcie mnie w poczet członków zwyczajnych Łódzkiego Towarzystwa Pedagogicznego 
z siedzibą w Centrum Rozwoju i Edukacji, 90-117 Łódź, ul. Narutowicza 7/9.
Deklaruję swoją gotowość do przestrzegania Statutu ŁTP.

Łódź, …………….…………..………………………….                                                           ……………………………………………………………………………
podpis

Potwierdzenie członków Zarządu ŁTP
przyjęcia kandydata do ŁTP:

1.	…………………………………..

2.	..………………………………..